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外科围手术期病人标准护理计划
手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。
一、焦虑
（一）相关因素：
1 麻醉。
2 对手术目的、程度不了解。
3 对手术结果的担忧。
4 环境的改变。
（二）症状体征
1 虚弱、失眠、精神紧张。
2 易激动、发怒、坐立不安。
3 心率增快、血压升高。
4 健忘、注意力不集中。
（三）预期目标：
1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。
2 焦虑的症状和体征减轻或消失。
3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。
（四）护理措施：
1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。
2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。
3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。
4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。
5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。
6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。
7 必要时遵医嘱给予镇静剂。
8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：
（1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。
（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。
（五）效果评价：
1 睡眠状态是否良好。
2 是否正常了解手术信息。
3 生命体征是否平稳。
二、活动无耐力
（一）相关因素：
1 手术。
2 长期卧床。
3 营养不良。
（二）症状体征
1 主诉易疲乏、无力。
2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。
（三）预期目标：
1 病人活动耐力逐渐增强。
2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。
护理措施：
1 评估病人的日常活动方式、活动程度。
2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。
3 教会病人对活动反应的自我监测：
（1）测量休息时的脉博。
（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。
（3）活动后3分钟测脉率。
（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
4 把用物放在病人伸手可及之处。
5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。
6 鼓励早期下床活动。
重点评价：
1 疲劳、无力症状是否改善。
2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。
三、疼痛
相关因素：
1 组织受损、受压、缺血、痉挛。
2 不适当的体位及活动。
3 伤口感染。
主要表现：
1 主诉疼痛。
2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。
3 痛苦表情。
4 强迫体位。
护理目标：
1 病人主诉疼痛减轻。
2 病人疼痛体征减轻或消失。
3 病人的生命体征在正常范围内。
4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。
护理措施：
1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。
2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。
4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。
5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。
6 鼓励患者提出止痛要求。
7 遵医嘱给予抗生素。
8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。
9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。
重点评价：
1 病人主诉疼痛是否减轻。
2 疼痛体征是否减轻或消失。
3 病人的生命体征是否平稳。
四、低效性呼吸型态
相关因素：
1 吸入麻醉致肺不张。
2 呼吸道分泌物增多。
3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。
主要表现：
1 呼吸模式改变：浅快呼吸。
2 呼吸困难。
3 肺部听诊呼吸音减弱。
4 血气分析值异常。
护理目标：
1 病人保持呼吸道通畅。
2 病人呼吸模式正常。
3 病人动脉血气分析值在正常范围。
4 病人肺部听诊呼吸音正常。
护理措施：
1 抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。
2 每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。
3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。
4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。
5 给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。
6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。
7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关内容）。
8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。
9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。
10 监测动脉血气分析改变。
11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。
重点评价：
1 呼吸模式是否改善或正常。
2 肺部听诊呼吸音是否正常。
3 动脉血气分析值是否正常。
五、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 对营养结构认识不足。
2 进食困难。
3 禁食。
4 呕吐。
5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。
主要表现：
1 贫血：血色素降低。
2 低蛋白血症。
3 体重减轻。
护理目标：
1 病人能讲述合理的饮食结构。
2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。
3 病人的体重上升或在正常范围内。
护理措施：
1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。
4 准确记录营养摄入量和出入水量。
5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
重点评价：
1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。
2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。
3 体重是否增加或在正常范围内。
六、潜在并发症--术后休克
相关因素：出血或血容量减少。
主要表现：
1 敷料和引流管内有过多的血性物。
2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。
3 尿量减少。
护理目标：
1 病人敷料和引流管内血性物减少。
2 病人生命体征平稳。
3 尿量>60mL/h。
护理措施：
1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。
2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。
3 观察手术区有无血肿或肿胀。
4 监测病人神志变化。
5 手术后即监测每小时尿量，若尿量<60mL/h，及时报告医师，并测尿比重。
6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。
7 监测术后24小时出入水量。
8 遵医嘱保持静脉通路开放。
9 伤口大出血的护理：
（1）立即通知医师，并协助处理。
（2）输氧。
（3）必要时拆开缝线，消除积血。
（4）遵医嘱静脉输液、输血。
（5）急送手术室彻底止血。
重点评价：
1 伤口敷料、引流管引流物的情况。
2 生命体征的变化。
3 尿量的变化。
七、潜在并发症--术后尿潴留
相关因素：
1 神经内分泌紧张反应。
2 排尿姿势改变。
3 麻醉。
4 静止卧床。
主要表现：
1 不能自行排尿。
2 主诉下腹胀痛。
3 滴尿。
护理目标：
1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。
2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。
护理措施：
1 评估尿潴留的原因。
2 观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。
3 当病人有尿意时，立即助其排出。
4 提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。
5 若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。
6 若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000mL，如果尿量达到1000mL，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。
重点评价：
1 病人的排尿方式。
2 下腹胀痛是否减轻或消失。
八、知识缺乏：术前准备知识
相关因素：
1 从未患过此病。
2 从未经历过类似手术。
主要表现：
1 主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。
2 曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。
护理目标：
1 病人能说出对手术常规准备项目的理解。
2 病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。
护理措施：向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：
1 吸烟者，术前1周必须戒烟。
2 有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医师联系，延迟手术日期。
3 术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
4 术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。
5 术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。
6 术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。
7 采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。
8 指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。
9 指导病人进行有效呼吸：
（1）膈肌呼吸：护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人一旦学会，应每小时练习几次。
（2）缩拢嘴呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个补声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。
重点评价：
1 病人能否正确说出有关术前准备的内容。
2 病人能否正确地运用术前准备技巧。
3 病人能否积极配合完成术前准备工作。