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神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病,例如脑出血出血量危及生命,车祸致脑部外伤,或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等。

  

1、意识障碍

  持续多功能心电监测,密切观察患者意识、瞳孔、生命体征,观察有无呕吐抽搐及肢体运动情况,观察神经系统阳性体征,发现异常及时通知医生,并配合处理。绝对卧床,保持病室环境舒适、安静。
  2、脑灌注异常
  持续氧气吸入2-4L/小时,保持呼吸道的通畅。遵医嘱及时准确使用脱水利尿药物,及时观察用药后的效果。病情稳定后抬高床头15-30度,以利于静脉回流,减轻脑水肿。记录24小时出入量。
  3、清理呼吸道无效
  保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物,给予患者持续吸氧,定时翻身拍背,促进痰液排出,痰液黏稠者,可以遵医嘱予以雾化吸入,帮助稀释痰液,不能自行咳痰者,及时给予吸痰,保证有效通气,气道功能严重受损及短时间内不能清醒的患者,及时给予气管插管或气管切开,必要时给予呼吸机辅助通气。遵医嘱保证病人充足的液体入量,以利痰液的稀释。
  4、低效型呼吸形态
  保持呼吸道通畅,密切观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度,遵医嘱正确使用呼吸机,使用呼吸机时,注意观察呼吸机的运作情况及呼吸机的参数,及时消除报警因素,管路连接紧密,防止漏气,观察患者对呼吸机的耐受情况,及时协助医生调节参数值,积液瓶及管路中的积水及时倾倒,每周更换管路两次,注意无菌操作,防止呼吸机相关性肺炎的发生。胸腔闭式引流患者,密切观察水封瓶内水柱波动情况,有无气体及液体溢出,并作详细记录,发现异常,及时报告医生,配合处理。
  5、体温异常
  加强生命体征监测,每4小时测量体温一次,高热时遵医嘱予以一般物理降温,必要时给以降温毯物理降温,或酒精擦拭。行物理降温后半小时再测量体温一次并记录。体温不升时,注意保暖,禁用热水袋。遵医嘱及时准确使用抗菌药物,及时观察用药后的效果。
  6、排便形态的改变
  密切观察病情变化,记录大小便的量、性质、颜色等并报告医生。必要时保留标本送常规检查或培养。轻度腹泻时应注意保护肛周皮肤,便后用软纸揩拭以减少机械刺激,用温水清洗,涂油膏于肛门周围,以保护局部皮肤。腹泻严重时,应暂禁食,给予止泻药;便秘时,嘱病人切忌用力排便,给予粗纤维、易消化饮食,必要时遵医嘱口服缓泻剂或使用开塞露通便。小便失禁,给予保留导尿,加强尿管的护理,保持会阴部清洁干燥,采用间断放尿,鼓励病人多饮水,定期更换尿管及尿袋。
  7、头痛
  密切观察患者头痛的性质、程度及生命体征,定时准确使用脱水剂,持续氧气吸入,病情稳定后抬高床头15-30度,必要时遵医嘱使用止痛药,如出现剧烈头痛及时通知医生,防止再出血的发生。限制患者家属探视时间,给患者一个安静、舒适的治疗环境。
  8、焦虑
  工作人员表现出自信,镇静和善解人意。建立优良的环境,使患者心情舒畅,建立良好的护患关系,了解患者的心理,树立战胜病魔的信心,重视患者的主诉,鼓励其表达自身感受,耐心解答患者的疑问,重视对患者精神情绪变化的监控,及时干预,鼓励患者参与康复训练及掌握自我护理方法,增强自信,指导家属对患者的照顾,使患者感受到来至家庭的照顾和关心。
  9、生活自理能力缺陷
  协助病人翻身拍背,给予晨晚间护理,早期行语言及肢体功能锻炼。
  10、知识缺乏
  向患者及家属介绍疾病的相关知识,了解疾病的病程及预后,评估患者家属对疾病的认识程度和接受知识的能力,向家属讲解有关知识,如头部损伤类型,CT的结果和护理计划。向家属提供最新的病情变化,鼓励家属给病人沟通交流,多带些喜爱的音乐磁带,促使患者苏醒。
  11、语言沟通障碍
  根据不同的失语类型,分别采用语言交流、自制图片、提供手写板、自编手语暗号等方式与病人交流,在与病人交流时,护士应始终保持微笑,态度诚恳,理解病人,尊重病人。
  12、躯体移动障碍
  保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时,头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲,足与小腿保持90度,脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态,手握一布卷或圆形物。功能锻炼每日3~4次,幅度次数逐渐增加。随着身体的康复,要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动,应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。(1)上肢功能锻炼:护理人员站在病人患侧,一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方,将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕,另一手做各指的运动。(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节,另一手握住膝关节略下方,使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部,另一手做个趾的活动
  13、潜在并发症
  (1)营养失调
  改善营养状况,维持机体需要量,禁食期间,向病人讲解禁食重要性,以取得病人配合。可以进食的病人给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的少渣饮食。
  (2)电解质紊乱
  监测皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分,维持水电解质平衡。及时采集血标本,测定电解质,血气分析监测动脉血氧分压,动脉二氧化碳分压的变化情况,及时纠正酸中毒,使酸碱保持平衡。如发现有异常,遵医嘱准确使用药物等。
  (3)皮肤黏膜完整性受损
  保持皮肤清洁,干燥,做好记录,每1-2小时翻身一次,按摩局部受压部位,促进血液循环,避免局部长期受压。提供一些有效的减压装置,如气垫,防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动,并保持功能位,鼓励病人摄入充足的营养物质和水分,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。遵医嘱使用高渗溶液时,如甘露醇要注意观察尿量和颜色,同时要加强巡视,避免药物漏出血管外引起组织坏死.静脉泵入氯化钾时,应从中心静脉泵入,以防药物外渗造成皮肤组织坏死或溃烂。
  (4)感染
  定时给病人翻身,拍背,及时吸痰,痰液粘稠者给予雾化吸入,气道湿化。严格无菌操作,及时更换切口敷料,吸痰管每次更换,吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次,定时更换引流袋。监测体温的变化,保持室内温度湿度适宜,保持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。行口腔护理一日两次,保持口腔清洁,防止并发症,每日行晨晚间护理,会阴擦洗,留置尿管应定时夹闭尿管,定时放尿,以尽早拔管。妥善固定头部引流管,防止管道扭曲,折叠或滑脱,注意引流袋的高度,低位引流,以维持正常的颅内压,保持切口敷料清洁干燥。注意观察引流液的颜色,性质及量,严格无菌操作,防止颅内感染。
  (5)再出血
  保持安静舒适的休息环境,限制陪伴探视,维持血压平稳。避免用力咳嗽、解便、喷嚏、情绪激动、过度劳累,如病人在情绪稳定下出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显增加,多为再出血。
  (6)下肢深静脉血栓
  根据病情适度活动下肢,配合肢体气压治疗促进静脉回流。观察双下肢有无肿胀,定时测量腿围并记录,观察双下肢皮肤色泽及皮温,发现异常,及时报告医生,患肢制动抬高,遵医嘱使用药物治疗。
  (7)上消化道出血
  观察胃液及大便的颜色,如胃液呈咖啡色或红色,提示胃出血,给予禁食,必要时行胃肠减压或遵医嘱药物止血。
  (8)体液不足
  准确记录24小时出入量及体重的变化,及时补充水和电解质。
  (9)受伤的危险
  躁动不安的患者,给予约束带适当约束肢体及躯体的活动,避免发生意外拔管及抓伤、撞伤,同时给予床档保护,防止发生坠床,必要时,遵医嘱使用药物镇静。患者下床锻炼时,注意做好保护措施,防止跌倒。

专科护理 | 作者: 来源:ICU护理之家 时间:2018/8/1

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